מצב סיעודי מוגדר על פי רוב כמצב בו אדם לא מסוגל לבצע או מבצע חלקית פעולות בסיסיות ובהן רחצה, קימה ממצב שכיבה לישיבה, שליטה על סוגרים, אכילה ועוד. אדם יכול להפוך להיות סיעודי מלא או חלקי, כתוצאה מתאונה או מחלה, או כתוצאה מתשישות נפש, בכל גיל.
ישנן פוליסות סיעודיות הנלוות לביטוחי תאונות אישיות ונותנות כיסוי רק למקרה סיעוד הנובע מתאונה, וישנן פוליסות המחריגות תאונות דרכים. לרוב הפוליסות תקופות המתנה של 90 יום, תקופות אכשרה וכן חריגים שונים, למשל – חריג (אין כיסוי ביטוחי) למקרה ביטוח סיעוד שאירע בשלוש השנים הראשונות לחייו של אדם.
גם מקום בו נדחות תביעות ביטוח בגלל חריגים לפוליסה, מצב רפואי קודם וכו' – חשוב לבחון מול עו"ד הבקיא בתחום, אפשרויות השגה או ערעור או הגשת תביעה לביהמ"ש.
על פי רוב, הגדרת מצב סיעודי דומה ואף זהה ברוב המוצרים הביטוחיים, בין אם פוליסות סיעוד פרטיות או קולקטיביות – למשל במסגרת מקום העבודה או קופת החולים.
השאלה אם אדם עונה על הגדרת מצב סיעודי היא שאלה, שלא פעם כרוכה בהכנה מיטבית להגשת התביעה. שאלת מקרה הביטוח נבחנת על ידי נציגי חברת הביטוח באמצעות מסמכים רפואיים מתיקו הרפואי של המבוטח, באמצעות חוות דעת תיפקודית הניתנת על ידי רופא או אחות – הן מטעם המבוטח והן מטעם חברת הביטוח.
במקרים של תביעת ביטוח סיעוד אנו נתקלים במצבים בהם חברות ביטוח דוחות תביעות סיעוד, בעוד המשפחה כורעת תחת נטל הוצאות הטיפול באדם הסיעודי – הוצאות כבדות היוצאות מכיסם של הילדים וממשק הבית, בנוסף לקושי הנפשי הנובע מטיפול באדם סיעודי והתמודדות עם סיטואציה קשה בה אדם יקר הופך סיעודי.
הטעמים לדחייה יכולים להיות, למשל – הטענה כי המבוטח אינו עונה להגדרת מקרה הביטוח הסיעודי, טענה לפיה אין כיסוי ביטוחי כלל, טענות התיישנות, טענות חריגים לכיסוי הביטוחי, תקופות אכשרה וכן טענות דחייה וביטול פוליסה בשל אי גילוי עובדות מהותיות על ידי המבוטח שבשלב זה כבר סיעודי.
ההתמודדות עם כל אחת מטענות הדחייה היא התמודדות שונה. לעתים חברות הביטוח טוענות את כל הטענות יחד וזאת בשל "כלל ההזדמנות הראשונה", הנובע מההלכה המשפטית לפיה חברת ביטוח לא תוכל לטעון בשלב מאוחר (למשל בתביעה משפטית או בערעור) כל טענה שלא נטענה במכתב הדחייה הראשון.
תביעת ביטוח סיעודי
חשוב לציין כי דחייה של תביעת ביטוח סיעודי, וכל תביעת ביטוח, איננה סוף דבר. בנוסף, במקרי סיעוד ישנן ערוצי תביעה נוספים – ביטוח סיעודי באמצעות קופות החולים, תביעות סיעוד באמצעות המוסד לביטוח לאומי. במקרים בהם הסיעוד נוסע כתוצאה מתאונת דרכים ניתן לתבוע תשלום תכוף מחברות הביטוח. במקרים מסוימים ניתן לתבוע תוספות מקרנות הפנסיה עבור עמית סיעודי במסגרת פנסיית נכות ועוד.
ההתמודדות עם חברות הביטוח כרוכה בפרוצידורה ובירוקרטיה רבה, לעיתים הלקוחות אינם מודעים למכשולים הכרוכים בניהול תביעת סיעוד ולעיתים אף מכשילים בעצמם את התביעה.
מיד עם התממשות מצב סיעודי, וגם כשיש התלבטות הנוגעת לרמת התפקוד של אדם, חשוב להיוועץ בעו"ד הבקיא בתחום – כבר בשלב בו מתעוררת השאלה בדבר רמת התפקוד וזאת, על מנת להכין תביעה מבוססת ויסודית.
משרדנו מייצג לקוחות רבים ובני משפחותיהם מול חברות הביטוח – בשלל מקרי סיעוד וכן במקרים בהם נדחו תביעות לתגמולי ביטוח סיעוד, שלא כדין, והצליח להתמודד עם טענות דחיה במגוון רב של מקרים.
תביעות ביטוח סיעודי
זה לא נדיר שמבוטחים בעלי ביטוח סיעודי נתקלים בקשיים בעת הגשת התביעה, למרות ששילמו דמי ביטוח במשך שנים רבות. הנתונים מגלים מצב מדאיג, כאשר אחת מכל שלוש תביעות סיעוד נדחתה, זאת על פי נתוני מדד השירות של חברות הביטוח. כדי למצות את זכויותיכם מול חברות הביטוח כמבוטחי ביטוח סיעודי, בהבנת זכויותיכם ובניווט מול חברות הביטוח, מומלץ לפנות אל עורך דין מומחה בתחום. תביעת ביטוח סיעודי נדרשת לסיוע בתפקוד היום יומי. מצב סיעודי מתייחס בדרך כלל לתרחיש שבו אדם אינו מסוגל לבצע באופן מלא או חלקי פעולות בסיסיות כגון רחצה, מעבר משכיבה לישיבה, שליטה בתנועות, אכילה ועוד. מצב סיעודי זה יכול להיווצר עקב תאונות, מחלות, תשישות נפשית או גורמים אחרים, ללא קשר לגיל. ישנן פוליסות סיעודיות הנכללות לרוב בביטוח תאונות אישיות, המכסות במיוחד סיעוד הנובע מתאונות. עם זאת, פוליסות מסוימות עשויות שלא לכלול כיסוי עבור תאונות דרכים. לפוליסות רבות יש תקופות המתנה של כ-90 יום ותקופות אישור, יחד עם חריגים שונים. לדוגמה, בחלק מהפוליסות עשוי להיות חריג כאשר כיסוי ביטוחי סיעודי אינו מסופק בשלוש השנים הראשונות לחייו של אדם.
מתי מגישים תביעת ביטוח סיעודי
ישנם שני תרחישים בהם מבוטח נחשב כזקוק לטיפול סיעודי. התרחיש הראשון, כאשר רופא מומחה קובע כי לאדם יש ליקויים קוגניטיביים ואינטלקטואליים, וכתוצאה מכך הוא סובל מכושר שיפוט לקוי, אובדן זיכרון וחוסר התמצאות בזמן ובמקום. זה נובע בדרך כלל ממצבים בריאותיים כמו אלצהיימר או דמנציה. בתרחיש השני, אדם נחשב לדרוש טיפול סיעודי אם אינו יכול לבצע שלוש מתוך שש הפעילויות היומיומיות הבאות:
קימה ושכיבה, הערכת יכולתו של המבוטח לעבור מישיבה לעמידה או שכיבה לישיבה עצמאית. הלבשה והתפשטות, הערכת יכולתו של המבוטח להתלבש ולהתפשט ללא סיוע. רחצה, בחינת יכולתו של המבוטח להיכנס ולצאת באופן עצמאי מאמבטיה או מקלחת. אכילה ושתייה, הערכת יכולתו של המבוטח לאכול. מתן צרכים, הערכת יכולתו של המבוטח לשלוט במתן שתן וביציאות. השימוש בעזרים כמו צנתרים, סטומות או חיתולים נחשב לבריחת שתן. ניידות, הערכת יכולתו של המבוטח לנוע באופן עצמאי ממקום למקום. במקרים אלו מומלץ להגיש תביעת ביטוח סיעודי, על ידי עורך דין מומחה בתחום.
יתרונות ההגשה של תביעת הביטוח על ידי איש מקצוע מומחה
כאשר אנו דנים בנושאי תביעות ביטוח סיעודי, יש לקחת בחשבון כי אנו מדברים על נושא מורכב מאוד הדורש מיומנות רבה בתחום, והכרות עם הגורמים השונים. לכן מומלץ מאוץ לפנות אל עורך דין שטיפל בתיקים רבים בתחום. משרד עו"ד בנבנשתי- פסטינגר, טיפל באינספור תביעות סיעודיות וזכה בהישגים משמעותיים. פנו אליו לייעוץ.
