ביטוח מחלות קשות בדרך כלל מעניק כיסוי חד פעמי בגין גילוי מחלה קשה.
מחלה קשה היא מחלה הנכללת ברשימת המחלות המפורטת בכל אחד ואחד מחלקי הפוליסה (סוגים שונים של סרטן, מחלות לב, מחלות נוירולוגיות ועוד) – הכל בהתאם לכיסוי הביטוחי שנרכש.
חשוב לזכור כי ביטוח מחלות קשות הוא חוזה בין חברת הביטוח למבוטח, ועל כן הכיסוי הביטוחי, לרבות סכום הפיצוי, החרגות והגבלות של הפוליסה, הם בהתאם לכיסוי שרכש המבוטח ולעוה"ד לא תמיד יש כלים לשנות את ההתקשרות הבסיסית.
תביעת תגמולי ביטוח מחלות קשות טומנת בחובה בירוקרטיה רבה שכן, לאחר קבלת תביעה לתגמולי ביטוח מחלות קשות, חברת הביטוח דורשת מסמכים רבים, בודקת בדקדקנות את מלוא תיקיו הרפואיים של המבוטח, את השאלונים שמילא במעמד ההתקשרות מול חברת הביטוח (שאלוני בריאות והצהרות) ומחפשת האם קיימות עדויות להסתרת מידע רפואי קודם על ידי המבוטח. במקרים בהם עולה ספק לגבי אי גילוי בדבר מצב רפואי קודם או מענה לא מלא לשאלון הבריאות שמולא שנים קודם לכן במעמד רכישת הביטוח – תנקוט חברת הביטוח בדרך של דחייה חלקית או מלאה של התביעה. רוב הדחיות של תביעת תגמולי ביטוח מחלות קשות על ידי חברת הביטוח – נסב סביב סעיפים ספציפיים הקבועים בחוק חוזה הביטוח, העוסקים בהסתרת מידע מהותי מחברת הביטוח – מה שמאפשר לחברת הביטוח לדחות את התביעה ואף לבטל את הביטוח, באופן חד צדדי.
בהתאם לנימוק הדחייה – ניתן לבחון אפשרות הגשת השגה לחברת הביטוח או הגשת תביעה לביהמ"ש.
בדרך כלל, מבוטח שהתגלתה בו מחלה קשה עסוק בהתמודדות עם מחלתו וטיפול במחלתו – ולא מסוגל להתמודד עם הבירוקרטיה הכרוכה בניהול התביעה או ההשגה.
על כן, מומלץ למסור הטיפול בתביעה לעו"ד הבקיא בתחום אשר יוכל לנהל אותה במקום הלקוח ולטובת הלקוח.
